segunda-feira, 19 de agosto de 2019

Focalizando a Inflamação e as Origens da Endometriose

Piraye Beim, PhD

Focalizando a Inflamação: 
Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 






Bom dia, meu nome é Piraye Beim e em 2009 fundei a Celmatix, uma empresa de medicina de precisão voltada para a saúde da mulher. Em 2012, eu fui diagnosticado com endometriose, e em 2018 tive o privilégio de me juntar ao Dr. Seckin no conselho da Endometriosis Foundation of America, assim como muitos de vocês na sala, estou usando vários chapéus.
Por isso, queria começar por dar as boas vindas a todos os cientistas e médicos que se juntaram a nós hoje, com o meu chapéu EFA. E então, com meu chapéu de cientista, eu queria agradecer à EFA por sediar este importante evento e me deixar compartilhar um pouco sobre o nosso trabalho hoje. E então, com meu chapéu de paciente, quero agradecer a todos na sala por ajudar a melhorar a vida de centenas de milhões de mulheres em todo o mundo com essa condição. E, finalmente, quero agradecer e agradecer ao cientista sênior da Celmatix, cujo trabalho eu compartilharei com você hoje e que ajudou a preparar esta apresentação. Então meus colegas Dr. Emlin Parfait, Dra. Katarina Clementi e Dra. Genevieve Galarneau contribuíram para este trabalho, obrigado pessoal.
OK. Então, ao marcarmos o décimo ano de aniversário da EPT este ano, uma das coisas em que estamos refletindo é, o que mudou para o campo da endometriose nos últimos 10 anos? O que ainda precisa mudar, e então, quais mudanças provavelmente veremos nos próximos 10 anos?
Quando a EFA foi fundada há uma década, já havia investigadores apaixonados em todo o mundo, como Grant Montgomery, Joe Lisamson, Carina Zondervan e outros que estavam trabalhando para demonstrar que a endometriose tinha uma base genética hereditária.
Com base nesse trabalho inicial, estudos de GWA e estudos de associação direcionada que alavancaram várias metodologias diferentes da OMX ajudaram a elucidar a etiologia dessa doença complexa. E em seguida veio o aproveitamento desses insights para desenvolver métodos diagnósticos, que posteriormente evoluíram para o trabalho de identificação de biomarcadores relacionados à resposta ao tratamento. E finalmente, agora, estamos explorando o uso desses biomarcadores como novos alvos de drogas, e vamos ouvir muito sobre esses desenvolvimentos interessantes hoje.
Mas um tema central que tem sido reforçado em todo esse trabalho é o importante papel que a inflamação desempenha na endometriose, e essa é uma das razões pelas quais esse é o tema da nossa conferência de 10 anos de pesquisa. E você não pode realmente falar sobre inflamação e endometriose sem primeiro dar um passo para trás e falar um pouco sobre o sistema imunológico.
Portanto, sabemos que praticamente todas as mulheres experimentam menstruação retrógrada, no entanto, é assim que a depuração deste tecido e detritos é geralmente mediada por células citotóxicas. No entanto, se essas células se tornarem tolerantes aos detritos, ou forem desmembradas molecularmente de alguma forma, isso pode abrir uma janela para o desenvolvimento de lesões de endometriose. A endometriose também é caracterizada por inflamação crônica, sugerindo que o sistema imunológico está constantemente respondendo a estímulos e, ao fazê-lo, cria ainda um ambiente favorável para o crescimento das lesões.
Normalmente, células assassinas naturais, anti-linfócitos, são capazes de reconhecer células atópicas em resposta, induzindo citotoxicidade. Quando essas células citotóxicas são defeituosas, ou não podem ser apropriadamente recrutadas para o local da lesão, ou podem ser recrutadas, mas não são capazes de induzir apoptose, o tecido atópico não é removido e a lesão pode se desenvolver. As células citotóxicas também podem ser inibidas pelas células T reguladoras, também conhecidas como T Regs, que são células imunes que induzem a tolerância a estímulos específicos, e aqui estou mostrando diferentes genes que foram identificados que ajudam a regular esses processos.
Então, uma das hipóteses é que, se temos variantes nesses genes, como PTPN22, FOXP3, FCRL3 e IL10, que controlam o desenvolvimento e a função do T T, essas variantes podem causar um número ... o número ou o atividade das células reguladoras T para aumentar, e isso poderia levar a uma redução na atividade citotóxica e, portanto, criar um ambiente mais permissivo para o desenvolvimento de lesões endometrióticas.
Por outro lado, a falta de resposta atópica às células imunológicas também pode causar o desenvolvimento de lesões. E, por outro lado, tem sido observado que mulheres com endometriose mostram uma ativação contínua de outras partes do sistema imunológico que gera inflamação crônica. Assim, por exemplo, citocinas pró-inflamatórias como IL1B, TNF e IL6, mostram maior expressão em pacientes com endometriose, e também se mostrou que afetam as células ectópicas do endométrio, promovendo a expressão de fatores como integrinas e metaloproteases que podem facilitar as células. adesão.
Estes marcadores pró-inflamatórios também mostraram promover a proliferação de tecido ectópico, daí o crescimento da lesão. Desculpe, estou bagunçando meu ... Estou tentando fazer duas coisas ao mesmo tempo. Daí o crescimento da lesão e promovem a expressão de fatores angiogênicos que, por sua vez, podem levar à revascularização de lesões essenciais para a sobrevivência da lesão.
Assim, as evidências mostram que a endometriose é caracterizada por inflamação e que a inflamação também pode ajudar a sobrevivência das lesões. Mas como a inflamação também afeta potencialmente a função reprodutiva? Tem sido demonstrado que os níveis de citocinas pró-inflamatórias, como IL1B e IL6, estão aumentados no fluido folicular de mulheres com endometriose. E como os pacientes com endometriose, em comparação com controles saudáveis, demonstraram ter uma taxa mais baixa de resultados de fertilização in vitro bem sucedidos, oócitos de baixa qualidade e esteroidogêneses defeituosas, tem sido sugerido que a inflamação dos folículos também pode estar afetando a função ovariana no desenvolvimento do oócito.
Então, sabemos que a visualização cirúrgica e a avaliação patológica de lesões suspeitas ainda são os padrões de ouro para o diagnóstico, mas essa alta barreira é em parte o motivo de tantas mulheres não serem diagnosticadas por tanto tempo. Então, nesta próxima seção, falarei um pouco sobre o trabalho de vários grupos para ajudar os insights biológicos que acabamos de discutir na seção anterior, que se traduzem em um conjunto de ferramentas de diagnóstico mais amplo.
Aqui, por exemplo, é um estudo liderado por Linda Griffith , Dough Loughenberger e Eric Kvikstad, espero ter pronunciado seu nome corretamente. Eles identificaram uma combinação de citocinas que estavam discriminando entre a presença e ausência de endometriose. E também vamos ouvir hoje o trabalho feito por Hugh Taylor para usar micro RNAs de maneira semelhante.
A base de evidências também vem crescendo sobre os fatores genéticos relacionados ao risco de endometriose. Então, uma das iniciativas que meus colegas e eu da Celmatix têm focado, é mapear a força dessas associações e a reprodutibilidade dessas observações em uma estrutura para ganhar confiança na validade clínica e na utilidade de revelar esses riscos genéticos. fatores para o gerenciamento da endometriose na clínica.
Aqui eu mostro a você uma estrutura que tomamos emprestada, que foi desenvolvida pela Clingen Consurtium para classificar a força das associações genéticas com a doença mendeliana. Os subtipos genéticos da endometriose são mais complexos que os distúrbios mendelianos, mas ainda existem alguns princípios sólidos de Clingen e de organizações como a ACMG que podemos adaptar.
Assim, uma das iniciativas que fizemos foi, inicialmente, alavancar os métodos de AI de processamento de linguagem natural para refinar informaticamente as 24 milhões de publicações na publicação até os 4.500 estudos publicados que relacionavam um fator genético à endometriose. Isso praticamente representa o corpo de trabalho em nosso campo sobre associações genéticas. Nós, então, mapeamos bio-informaticamente para mais de 600 loci genéticos únicos, que até agora têm sido associados a essa condição. E a partir daí, os classificamos usando essas estruturas que discuti, a fim de medir o efeito potencial de um determinado gene em nossa confiança nessa associação.
Então nós olhamos para as variantes dentro desses genes que podem estar impactando sua função, e usando um modelo estatístico e outro conjunto de diretrizes, acabamos no final deste processo identificando 12 variantes em nove genes que provavelmente aumentarão o risco de uma mulher de ser diagnosticado com endometriose. Curiosamente, genes contendo as variantes de maior risco tiveram papéis funcionais tanto na replicação e reparo do DNA, como o XRCC1, quanto na função do sistema imunológico. De fato, quatro dos cinco genes FCRL3, IL1A, PTPN2 = 2 e ICAM1 desempenham papéis na inflamação e na regulação do sistema imunológico, o que faz sentido.
Temos trabalhado com o Dr. Goldstein e o Dr. Seckin na Clínica Seckin para começar a entender agora a utilidade de revelar a existência desses marcadores em mulheres que estão entrando em sua clínica. Este é um trabalho realmente preliminar, não estamos prontos para publicar isso, mas para esse público, eu queria mostrar como é tendência. E o que nós estávamos muito entusiasmados em ver é que a maioria dos pacientes que vieram com suspeita de endometriose testaram ... então cerca de 65% deles testaram positivo para pelo menos uma dessas variantes de alto risco. E então, quando olhamos para os pacientes que tiveram confirmação cirúrgica positiva, vimos que o número realmente subia para cerca de 75% dos pacientes que tinham confirmação positiva de patologia, pelo menos um desses marcadores.
Então, além de avaliar o corpo de trabalho existente em nosso campo, os cientistas da Celmatix também têm trabalhado para contribuir através de parcerias, por exemplo, com o International Endometriosis Genomics Consortium e outros grupos para expandir nossa compreensão dessa doença.
Então, uma das iniciativas de que mais nos orgulhamos foi a parceria com a empresa Consumer Genetics 23 And Me, para alavancar seu vasto conjunto de dados para poder fazer GWAS em uma escala sem precedentes. Assim, o primeiro GWAS que fizemos sobre endometriose, exploramos cerca de 300.000 mulheres que eram de ascendência europeia. Fizemos um estudo de caso-controle em que analisamos mulheres que relataram ter sido diagnosticadas ou tratadas para endometriose em comparação com mulheres que não foram.
Portanto, houve 37.183 casos e, em seguida, houve 251.258 controles. As amostras foram genotipadas em uma matriz de digitação de genoma com alvo entre 500.000 e 955.000 recortes, e até 13 milhões de recortes também foram imputados usando a fase um do Projeto 1000 Genomas como população de referência. Ajustamos nosso modelo estatístico para idade, os primeiros cinco componentes principais e para o tipo genoma, versão array usada.
Encontramos no estudo que 14 locos alcançaram significância genômica ampla em nosso estudo. O KDR, o receptor VEGF, o GRAB1 e o ID4 estarão entre aqueles muito familiares para esse público. Sete dos nossos loci, no entanto, são novos e são rotulados aqui em vermelho. Pelo menos três desses loci têm ligações funcionais com mecanismos inflamatórios, o que fortalece a ideia de que esses processos talvez não sejam apenas uma conseqüência da endometriose, mas potencialmente parte dos mecanismos que impulsionam a doença. Então, vou contar um pouco sobre esses loci agora.
Assim, um dos novos loci, NGF, foi anteriormente associado à significância genômica ampla com a gravidade da Dismenorréia em outro estudo que foi realizado em 23 mulheres participantes de ancestralidade européia e, como sabemos, a menstruação dolorosa é um dos sintomas da endometriose. . Os níveis de expressão do fator de crescimento do nervo, NGF, são maiores no líquido peritoneal de mulheres com endometriose. O bloqueio da NGF diminui significativamente o crescimento das lesões endometrióticas em certos modelos, sugerindo que esse locus pode estar envolvido na inflamação e na auto-proliferação naqueles aspectos da doença ... Desculpe, está progredindo sozinho aqui.
OK. A sugestão é apoiada pela capacidade dos fatores de crescimento dos nervos de influenciar tanto a função das células neuronais quanto a atividade das células imunológicas. A regulação positiva do NGF descrita em tecidos inflamados de muitas doenças pode regular a inervação e a atividade neuronal de neurônios periféricos, induzindo a liberação de peptídeos e neurotransmissores imunes ativos, mas também pode influenciar diretamente as respostas imunes inatas e adaptativas. O NGF possui uma variedade de efeitos que podem ser pró-inflamatórios ou anti-inflamatórios. Essa aparente contradição pode ser explicada considerando-se o NGF como parte de um mecanismo endógeno que, ao ativar as respostas imunes, também ativa as vias necessárias para atenuar a resposta imune e limitar o dano tecidual. Isso pode ser perturbador ... Esse feedback pode ser interrompido em pacientes com variantes portadoras de endometriose no locus do NGF.
O segundo locus está próximo do gene HAY2 e também do gene NCOA7. Este locus foi associado à significância genômica ampla com o Câncer de Mama e Endometrial, que é um tema que encontramos antes na fundação e é um EQTL para HAY2 e NCOA7. O HAY2 é necessário para a gênese vascular, e vimos que o duplo knockout de HAY1 e HAY2 resulta em defeitos vasculares letais que afetam a placenta, o saco vitelino e o próprio embrião, provavelmente devido à deterioração da determinação e maturação do destino arterial. As minas de nocaute de HAY2 possuem defeitos cardíacos, uma informação que pode ser interessante quando falamos sobre como a endometriose pode ser um canário na mina de carvão, trabalhando com o Dr.As descobertas de Stacey Missmer de que a endometriose é um fator de risco para doenças cardiovasculares.
Curiosamente, o HAY2 é um transdutor da sinalização do entalhe, e você ouvirá mais tarde do Dr. Faz La Bas, eu tentei, sobre como um entalhe medeia a inflamação em lesões endometrióticas ectópicas e como podemos tirar proveito desse mecanismo terapeuticamente.
Desculpe, ainda está progredindo. OK.
O próximo locus é próximo ao gene WT1, que codifica um fator de transcrição que é altamente expressivo no endométrio, nos testes e no ovário, e que desempenha um papel central no desenvolvimento normal do sistema urogenital. O WT1 é expresso seletivamente em neurônios de Endometriose profunda e também tem sido demonstrado ser negativamente regulado em células estromais endometrióticas em comparação com células do estroma endometrial. Além disso, o WT1 também tem funções amplas no desenvolvimento, homeostase na doença e talvez mais relevante para a endometriose é o seu papel na transição epitelial para mesênquima, que é considerada um pré-requisito para o estabelecimento de lesões endometrióticas.
Através do seu papel na regulação da EMT, a WT1 é também importante para vários aspectos do desenvolvimento cardíaco, especificamente necessários para a transformação epitelial a mesenquimal que forma células derivadas de epicárdio que contribuirão para a formação de vasos coronários.
Sinto muito que meu ... eu não estou empurrando a coisa, mas está progredindo por conta própria, então o que podemos fazer. Tudo bem, no próximo slide. OK. Tudo bem. Agora não vai progredir. OK.
Então, como eu mencionei, um dos próximos passos que temos visto é muito empolgante para a área, muitos pesquisadores agora estão aproveitando essas ideias biológicas para começar a pensar em como podemos mover nosso campo para intervenções mais direcionadas a partir de uma abordagem terapêutica. ponto de vista, e essa é uma direção que Celmatix foi dirigida também. No ano passado, no dia do paciente, alguém levantou a mão e disse: "Você acumulou todos esses dados, está pensando em alavancá-lo para ajudar a expandir a caixa de ferramentas de intervenções terapêuticas no campo?" E na época foi um pouco prematuro, mas dissemos sim, temos alguns anúncios para fazer em breve. E em dezembro, anunciamos a Celmatix Biociências, que é dedicada exatamente a isso,
E não vou entender como fazemos isso, mas o importante é que, se você puder conectar um grande conjunto de dados como o que acumulamos em nossa plataforma de atlas reprodutiva em um pipeline de descoberta de medicamentos, você pode se afastar a partir do paradigma de que, se um programa em particular falha, isso foi uma perda de tempo, portanto, se um programa falhar, você poderá voltar recursivamente ao seu mecanismo de AI e poderá aprender. Então, isso significa que cada dólar que estamos gastando para progredir nesses programas de drogas pode realmente nos ajudar a aprender e melhorar os programas que acabamos levando para a clínica, e nós vamos fazer alguns anúncios ainda este ano sobre algum trabalho. estamos fazendo nessa frente. Mas eu sei que há muitas pessoas na platéia que vão nos contar sobre o trabalho para elucidar alvos novos,
E esta é realmente a visão, é que agora, enquanto celebramos que há uma série de intervenções e opções para as mulheres, e queremos aumentar o acesso a essas opções para as mulheres, também queremos estar preparando a bomba e empurrando o gasoduto encaminhar para intervenções direcionadas, que é realmente onde campos como oncologia e outros foram.
Então a outra coisa que eu queria refletir antes de concluir, é no arco de onde estamos indo e onde ainda temos muitas coisas para superar e o que não mudou. Então, eu só quero falar sobre alguns desses números, porque nós os compartilhamos algumas vezes, e eu acho que estou pregando para o coral nesta platéia, mas é de tirar o fôlego pensar em como algumas destas necessidades não são satisfeitas, e essa é uma das as coisas que pensamos muito na fundação são, como podemos preencher essa lacuna. Então, vou lançar alguns números aqui.
Então, a endometriose é uma condição relativamente comum. Estimamos agora que poderia chegar a 20% de problemas em mulheres dessa geração, o que a torna basicamente tão comum quanto o diabetes, e ainda assim recebe muito pouco financiamento. Assim, de acordo com a Associação Americana de Diabetes, o custo do Diabetes para a economia dos EUA foi de US $ 327 bilhões, incluindo US $ 90 bilhões em perda de produtividade e US $ 237 bilhões em gastos com saúde.
Então, de acordo com os Centros Nacionais para Estatísticas de Saúde, em 2019, o financiamento do NAH para endometriose é estimado em apenas US $ 6 milhões. Então, essa é uma redução de 14% em relação a 2018, quando foi de sete milhões. E apenas para comparar e contrastar, a Diabetes conseguiu quase US $ 1 bilhão de financiamento da NAH este ano. Então, quando você compara o custo do Diabetes com a economia dos EUA versus o custo da endometriose para a economia dos EUA, é realmente impressionante que os gastos com a Diabetes sejam de 331 para um como proporção, e os gastos com endometriose sejam de 13.000 para um. Então, esses são alguns dos números que eu acho que todos nós precisamos começar a ter em nossos bolsos enquanto saímos para o mundo, e garantir que começamos a realmente gritar dos telhados que esta é uma oportunidade perdida .
E eu terminarei com essa nota, que é uma das razões pelas quais eu acho que é uma enorme oportunidade perdida, e enquanto refletimos sobre quem vai estar nesta audiência daqui a 10 anos quando temos nosso 20º aniversário para a EPT, eu acho que o público vai ser muito maior e cheio de muitos tipos diferentes de médicos e cientistas. Porque, o que estamos percebendo como estamos percebendo que a endometriose é fundamentalmente enraizada na função imune e na inflamação, e que realmente poderia ser a mina. Cenário para muitas condições diferentes, incluindo câncer, doenças auto-imunes, alergias, cardiovasculares doença, etc.., e isso é realmente importante.
Eu ouvi algumas pessoas falarem sobre como o NAH tem uma pirâmide invertida, onde colocamos todo o financiamento na mais recente manifestação dessas condições, e um financiamento muito, muito baixo para a manifestação mais antiga, e / ou os eventos que definem esses problemas posteriores em movimento com saúde materno-fetal, saúde pediátrica, saúde reprodutiva, coisas como endometriose.
Então eu também quero enfatizar que, eu acho que quanto mais podemos pensar fora de nosso campo um pouco e encontrar essas ligações com coisas que tradicionalmente têm mais apoio, que esperamos ser catalisadores para aumentar a conscientização sobre a importância disto, mas também para trazer financiamento para o espaço.
E finalmente, a última nota que eu queria terminar é que muitas áreas de doenças diferentes estão se unindo para criar um sistema de saúde de aprendizagem. Então, esse é um termo que talvez alguns de vocês já tenham ouvido, mas acho que esse é um papel importante que a EFA pode ajudar no campo, que é que a academia não pode resolver isso sozinha, a farmacêutica não pode resolver isso sozinho, uma fundação não pode resolver isso sozinho, a defesa do paciente não pode resolver isso sozinha. Um sistema de saúde de aprendizado trata, na verdade, de trazer todos os diferentes participantes para a mesa e garantir que aprendamos uns com os outros. Assim, como os cientistas têm uma hipótese, precisamos ter certeza de que há uma maneira clara de traduzi-la no setor privado e traduzi-la em novos diagnósticos e novos tratamentos.
Mas, então, o setor privado tem que permanecer estreitamente alinhado com as fundações e os acadêmicos, para garantir que as coisas que estamos aprendendo possam dar feedback e gerar uma nova hipótese, e que podemos transformar isso em uma espécie de motor de direção. E essa é uma das coisas que eu queria lançar lá fora, é o que estamos fazendo? Estamos todos contribuindo individualmente, e estamos em nossos silos, e estamos trabalhando juntos, mas como começamos a juntar as peças do quebra-cabeça. E uma coisa de que tenho muito orgulho é que fizemos uma parceria ... a EFA fez uma parceria com a World Endometriosis Foundation na conferência da ASRM em outubro para reunir várias empresas farmacêuticas em uma reunião. Cinco das principais empresas farmacêuticas que se preocupam com a saúde das mulheres, e se preocupam com a endometriose, compareceram à reunião,
Obrigado pela sua palestra, isso não está ligado. Você pode me ouvir?
Eu posso te ouvir.
Vamos tentar este. Eu tenho um melhor agora, tudo bem. Então, obrigado por sua palestra, e fico feliz que o direcionamento da inflamação tenha sido o foco central dessa reunião. Eu tenho trabalhado neste campo nos últimos 10 anos. Disfunção imunológica e endometriose é o tema em que tenho trabalhado, publicamos um novo artigo. Uma pergunta que recebo dos leitores quando publicamos nosso trabalho é que a inflamação é importante, mas é uma causa ou efeito da doença? E a segunda pergunta é: qual é a fonte dos marcadores inflamatórios, se as lesões estão produzindo ou se o microambiente perigonal é responsável? E na minha opinião, ambos são questões justas. Provamos que as lesões de endometriose realmente produzem citocinas, você faz uma cirurgia e os níveis caem precipitadamente.
Então vem a segunda pergunta, qual é a utilidade clínica desses biomarcadores de citocinas? E eu acho que uma maneira de fazer isso é, é hora de tratarmos cada estágio, e cada forma da doença separadamente, e provavelmente seremos capazes de estabelecer melhores cortes clínicos. O que você está fazendo eu acho que é um passo importante para isso, mas eu não sei em termos da utilidade clínica se vocês estão pensando em algumas novas maneiras de abordar esta questão.
Sim, obrigada. E eu acho que é prematuro dizer se é galinha ou ovo, mas meu palpite é que vai ser frango e ovo. Que essas coisas são, como dissemos, nesses circuitos regulatórios, então pode haver uma condição subjacente, pode estar inflamada por um fator ambiental. Então, talvez haja uma predisposição genética inflamada por um fator ambiental, provavelmente ainda mais inflamada por fatores anatômicos que talvez promovam um grau mais alto de menstruação retrógrada ou maior persistência, ou algo parecido, que coloque em movimento e então se transforme nesse tipo de eu. Ciclo de preenchimento que ou você não pode ... uma vez que os freios estão ligados, e você responde, é muito mais difícil desligá-lo.
Acho que parte do motivo pelo qual estamos tomando uma abordagem multi-omegs e big data ao tentar criar um modelo de endometriose, mas também ao pensar sobre como intervimos, é que é um conjunto de condições tão complexo. E  para cada mulher é um pouco diferente. Em um dos slides que não mostrei, mostro no dia do paciente, é como as lesões endometrióticas, como você sabe, podem implantar em várias partes diferentes do corpo. Portanto, há muita estocabilidade e também o porquê de uma determinada mulher acabar com um fenótipo específico. Então eu acho que, como todas as doenças complexas, é um campo excitante para se estar, porque há muitas coisas para resolver, mas também vai despertar para sempre essas controvérsias, porque as pessoas vão cair nesses campos ”. Eu acho que isso é o mais importante
Uma das coisas na Celmatix, porque usamos uma lente de dados, somos agnósticos. Nós achamos que tudo isso está contribuindo de alguma forma, e é realmente sobre construir esses modelos que podem adicionar cada um desses pequenos colaboradores, então é um deles.
No que diz respeito à utilidade, não acho que exista ... Não acho que qualquer biomarcador, qualquer teste será a bala de ouro, porque, como você disse, esta é uma doença em múltiplos estágios. Às vezes é algo que parece muito diferente quando adolescente do que alguém que está na pós-menopausa. E eu acho que um dos desafios que temos é que começamos tão tarde em fazer algo sobre isso, que os modelos que estamos tentando aplicar a tudo, certo? Então, isso é sempre ... Sempre haverá alguma falha.
Mas eu acho que quando começamos a expandir o menu, então eu acho que eventualmente, quando realmente estivermos no mundo da medicina de precisão para endometriose, teremos certas coisas que ... certos biomarcadores que são úteis para identificar mulheres em risco, e empregando medidas preventivas. E então, para as mulheres que perderam essas oportunidades, porque talvez elas não tenham acesso ou consciência, ou não tenham respondido a elas, então teremos a segunda linha, etc... A cirurgia sempre fará parte, acho que as drogas farão parte , mas, de qualquer forma, é uma resposta complexa, mas sim.

Endometriosis Foundation of America 
Medical Conference 2019 
Focalizando a Inflamação: 
Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 
8 a 9 de março de 2019 - Hospital Lenox Hill, NYC 
https://www.endofound.org/medicalconference/2019
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