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segunda-feira, 19 de agosto de 2019

Focalizando a Inflamação e as Origens da Endometriose

Piraye Beim, PhD

Focalizando a Inflamação: 
Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 






Bom dia, meu nome é Piraye Beim e em 2009 fundei a Celmatix, uma empresa de medicina de precisão voltada para a saúde da mulher. Em 2012, eu fui diagnosticado com endometriose, e em 2018 tive o privilégio de me juntar ao Dr. Seckin no conselho da Endometriosis Foundation of America, assim como muitos de vocês na sala, estou usando vários chapéus.
Por isso, queria começar por dar as boas vindas a todos os cientistas e médicos que se juntaram a nós hoje, com o meu chapéu EFA. E então, com meu chapéu de cientista, eu queria agradecer à EFA por sediar este importante evento e me deixar compartilhar um pouco sobre o nosso trabalho hoje. E então, com meu chapéu de paciente, quero agradecer a todos na sala por ajudar a melhorar a vida de centenas de milhões de mulheres em todo o mundo com essa condição. E, finalmente, quero agradecer e agradecer ao cientista sênior da Celmatix, cujo trabalho eu compartilharei com você hoje e que ajudou a preparar esta apresentação. Então meus colegas Dr. Emlin Parfait, Dra. Katarina Clementi e Dra. Genevieve Galarneau contribuíram para este trabalho, obrigado pessoal.
OK. Então, ao marcarmos o décimo ano de aniversário da EPT este ano, uma das coisas em que estamos refletindo é, o que mudou para o campo da endometriose nos últimos 10 anos? O que ainda precisa mudar, e então, quais mudanças provavelmente veremos nos próximos 10 anos?
Quando a EFA foi fundada há uma década, já havia investigadores apaixonados em todo o mundo, como Grant Montgomery, Joe Lisamson, Carina Zondervan e outros que estavam trabalhando para demonstrar que a endometriose tinha uma base genética hereditária.
Com base nesse trabalho inicial, estudos de GWA e estudos de associação direcionada que alavancaram várias metodologias diferentes da OMX ajudaram a elucidar a etiologia dessa doença complexa. E em seguida veio o aproveitamento desses insights para desenvolver métodos diagnósticos, que posteriormente evoluíram para o trabalho de identificação de biomarcadores relacionados à resposta ao tratamento. E finalmente, agora, estamos explorando o uso desses biomarcadores como novos alvos de drogas, e vamos ouvir muito sobre esses desenvolvimentos interessantes hoje.
Mas um tema central que tem sido reforçado em todo esse trabalho é o importante papel que a inflamação desempenha na endometriose, e essa é uma das razões pelas quais esse é o tema da nossa conferência de 10 anos de pesquisa. E você não pode realmente falar sobre inflamação e endometriose sem primeiro dar um passo para trás e falar um pouco sobre o sistema imunológico.
Portanto, sabemos que praticamente todas as mulheres experimentam menstruação retrógrada, no entanto, é assim que a depuração deste tecido e detritos é geralmente mediada por células citotóxicas. No entanto, se essas células se tornarem tolerantes aos detritos, ou forem desmembradas molecularmente de alguma forma, isso pode abrir uma janela para o desenvolvimento de lesões de endometriose. A endometriose também é caracterizada por inflamação crônica, sugerindo que o sistema imunológico está constantemente respondendo a estímulos e, ao fazê-lo, cria ainda um ambiente favorável para o crescimento das lesões.
Normalmente, células assassinas naturais, anti-linfócitos, são capazes de reconhecer células atópicas em resposta, induzindo citotoxicidade. Quando essas células citotóxicas são defeituosas, ou não podem ser apropriadamente recrutadas para o local da lesão, ou podem ser recrutadas, mas não são capazes de induzir apoptose, o tecido atópico não é removido e a lesão pode se desenvolver. As células citotóxicas também podem ser inibidas pelas células T reguladoras, também conhecidas como T Regs, que são células imunes que induzem a tolerância a estímulos específicos, e aqui estou mostrando diferentes genes que foram identificados que ajudam a regular esses processos.
Então, uma das hipóteses é que, se temos variantes nesses genes, como PTPN22, FOXP3, FCRL3 e IL10, que controlam o desenvolvimento e a função do T T, essas variantes podem causar um número ... o número ou o atividade das células reguladoras T para aumentar, e isso poderia levar a uma redução na atividade citotóxica e, portanto, criar um ambiente mais permissivo para o desenvolvimento de lesões endometrióticas.
Por outro lado, a falta de resposta atópica às células imunológicas também pode causar o desenvolvimento de lesões. E, por outro lado, tem sido observado que mulheres com endometriose mostram uma ativação contínua de outras partes do sistema imunológico que gera inflamação crônica. Assim, por exemplo, citocinas pró-inflamatórias como IL1B, TNF e IL6, mostram maior expressão em pacientes com endometriose, e também se mostrou que afetam as células ectópicas do endométrio, promovendo a expressão de fatores como integrinas e metaloproteases que podem facilitar as células. adesão.
Estes marcadores pró-inflamatórios também mostraram promover a proliferação de tecido ectópico, daí o crescimento da lesão. Desculpe, estou bagunçando meu ... Estou tentando fazer duas coisas ao mesmo tempo. Daí o crescimento da lesão e promovem a expressão de fatores angiogênicos que, por sua vez, podem levar à revascularização de lesões essenciais para a sobrevivência da lesão.
Assim, as evidências mostram que a endometriose é caracterizada por inflamação e que a inflamação também pode ajudar a sobrevivência das lesões. Mas como a inflamação também afeta potencialmente a função reprodutiva? Tem sido demonstrado que os níveis de citocinas pró-inflamatórias, como IL1B e IL6, estão aumentados no fluido folicular de mulheres com endometriose. E como os pacientes com endometriose, em comparação com controles saudáveis, demonstraram ter uma taxa mais baixa de resultados de fertilização in vitro bem sucedidos, oócitos de baixa qualidade e esteroidogêneses defeituosas, tem sido sugerido que a inflamação dos folículos também pode estar afetando a função ovariana no desenvolvimento do oócito.
Então, sabemos que a visualização cirúrgica e a avaliação patológica de lesões suspeitas ainda são os padrões de ouro para o diagnóstico, mas essa alta barreira é em parte o motivo de tantas mulheres não serem diagnosticadas por tanto tempo. Então, nesta próxima seção, falarei um pouco sobre o trabalho de vários grupos para ajudar os insights biológicos que acabamos de discutir na seção anterior, que se traduzem em um conjunto de ferramentas de diagnóstico mais amplo.
Aqui, por exemplo, é um estudo liderado por Linda Griffith , Dough Loughenberger e Eric Kvikstad, espero ter pronunciado seu nome corretamente. Eles identificaram uma combinação de citocinas que estavam discriminando entre a presença e ausência de endometriose. E também vamos ouvir hoje o trabalho feito por Hugh Taylor para usar micro RNAs de maneira semelhante.
A base de evidências também vem crescendo sobre os fatores genéticos relacionados ao risco de endometriose. Então, uma das iniciativas que meus colegas e eu da Celmatix têm focado, é mapear a força dessas associações e a reprodutibilidade dessas observações em uma estrutura para ganhar confiança na validade clínica e na utilidade de revelar esses riscos genéticos. fatores para o gerenciamento da endometriose na clínica.
Aqui eu mostro a você uma estrutura que tomamos emprestada, que foi desenvolvida pela Clingen Consurtium para classificar a força das associações genéticas com a doença mendeliana. Os subtipos genéticos da endometriose são mais complexos que os distúrbios mendelianos, mas ainda existem alguns princípios sólidos de Clingen e de organizações como a ACMG que podemos adaptar.
Assim, uma das iniciativas que fizemos foi, inicialmente, alavancar os métodos de AI de processamento de linguagem natural para refinar informaticamente as 24 milhões de publicações na publicação até os 4.500 estudos publicados que relacionavam um fator genético à endometriose. Isso praticamente representa o corpo de trabalho em nosso campo sobre associações genéticas. Nós, então, mapeamos bio-informaticamente para mais de 600 loci genéticos únicos, que até agora têm sido associados a essa condição. E a partir daí, os classificamos usando essas estruturas que discuti, a fim de medir o efeito potencial de um determinado gene em nossa confiança nessa associação.
Então nós olhamos para as variantes dentro desses genes que podem estar impactando sua função, e usando um modelo estatístico e outro conjunto de diretrizes, acabamos no final deste processo identificando 12 variantes em nove genes que provavelmente aumentarão o risco de uma mulher de ser diagnosticado com endometriose. Curiosamente, genes contendo as variantes de maior risco tiveram papéis funcionais tanto na replicação e reparo do DNA, como o XRCC1, quanto na função do sistema imunológico. De fato, quatro dos cinco genes FCRL3, IL1A, PTPN2 = 2 e ICAM1 desempenham papéis na inflamação e na regulação do sistema imunológico, o que faz sentido.
Temos trabalhado com o Dr. Goldstein e o Dr. Seckin na Clínica Seckin para começar a entender agora a utilidade de revelar a existência desses marcadores em mulheres que estão entrando em sua clínica. Este é um trabalho realmente preliminar, não estamos prontos para publicar isso, mas para esse público, eu queria mostrar como é tendência. E o que nós estávamos muito entusiasmados em ver é que a maioria dos pacientes que vieram com suspeita de endometriose testaram ... então cerca de 65% deles testaram positivo para pelo menos uma dessas variantes de alto risco. E então, quando olhamos para os pacientes que tiveram confirmação cirúrgica positiva, vimos que o número realmente subia para cerca de 75% dos pacientes que tinham confirmação positiva de patologia, pelo menos um desses marcadores.
Então, além de avaliar o corpo de trabalho existente em nosso campo, os cientistas da Celmatix também têm trabalhado para contribuir através de parcerias, por exemplo, com o International Endometriosis Genomics Consortium e outros grupos para expandir nossa compreensão dessa doença.
Então, uma das iniciativas de que mais nos orgulhamos foi a parceria com a empresa Consumer Genetics 23 And Me, para alavancar seu vasto conjunto de dados para poder fazer GWAS em uma escala sem precedentes. Assim, o primeiro GWAS que fizemos sobre endometriose, exploramos cerca de 300.000 mulheres que eram de ascendência europeia. Fizemos um estudo de caso-controle em que analisamos mulheres que relataram ter sido diagnosticadas ou tratadas para endometriose em comparação com mulheres que não foram.
Portanto, houve 37.183 casos e, em seguida, houve 251.258 controles. As amostras foram genotipadas em uma matriz de digitação de genoma com alvo entre 500.000 e 955.000 recortes, e até 13 milhões de recortes também foram imputados usando a fase um do Projeto 1000 Genomas como população de referência. Ajustamos nosso modelo estatístico para idade, os primeiros cinco componentes principais e para o tipo genoma, versão array usada.
Encontramos no estudo que 14 locos alcançaram significância genômica ampla em nosso estudo. O KDR, o receptor VEGF, o GRAB1 e o ID4 estarão entre aqueles muito familiares para esse público. Sete dos nossos loci, no entanto, são novos e são rotulados aqui em vermelho. Pelo menos três desses loci têm ligações funcionais com mecanismos inflamatórios, o que fortalece a ideia de que esses processos talvez não sejam apenas uma conseqüência da endometriose, mas potencialmente parte dos mecanismos que impulsionam a doença. Então, vou contar um pouco sobre esses loci agora.
Assim, um dos novos loci, NGF, foi anteriormente associado à significância genômica ampla com a gravidade da Dismenorréia em outro estudo que foi realizado em 23 mulheres participantes de ancestralidade européia e, como sabemos, a menstruação dolorosa é um dos sintomas da endometriose. . Os níveis de expressão do fator de crescimento do nervo, NGF, são maiores no líquido peritoneal de mulheres com endometriose. O bloqueio da NGF diminui significativamente o crescimento das lesões endometrióticas em certos modelos, sugerindo que esse locus pode estar envolvido na inflamação e na auto-proliferação naqueles aspectos da doença ... Desculpe, está progredindo sozinho aqui.
OK. A sugestão é apoiada pela capacidade dos fatores de crescimento dos nervos de influenciar tanto a função das células neuronais quanto a atividade das células imunológicas. A regulação positiva do NGF descrita em tecidos inflamados de muitas doenças pode regular a inervação e a atividade neuronal de neurônios periféricos, induzindo a liberação de peptídeos e neurotransmissores imunes ativos, mas também pode influenciar diretamente as respostas imunes inatas e adaptativas. O NGF possui uma variedade de efeitos que podem ser pró-inflamatórios ou anti-inflamatórios. Essa aparente contradição pode ser explicada considerando-se o NGF como parte de um mecanismo endógeno que, ao ativar as respostas imunes, também ativa as vias necessárias para atenuar a resposta imune e limitar o dano tecidual. Isso pode ser perturbador ... Esse feedback pode ser interrompido em pacientes com variantes portadoras de endometriose no locus do NGF.
O segundo locus está próximo do gene HAY2 e também do gene NCOA7. Este locus foi associado à significância genômica ampla com o Câncer de Mama e Endometrial, que é um tema que encontramos antes na fundação e é um EQTL para HAY2 e NCOA7. O HAY2 é necessário para a gênese vascular, e vimos que o duplo knockout de HAY1 e HAY2 resulta em defeitos vasculares letais que afetam a placenta, o saco vitelino e o próprio embrião, provavelmente devido à deterioração da determinação e maturação do destino arterial. As minas de nocaute de HAY2 possuem defeitos cardíacos, uma informação que pode ser interessante quando falamos sobre como a endometriose pode ser um canário na mina de carvão, trabalhando com o Dr.As descobertas de Stacey Missmer de que a endometriose é um fator de risco para doenças cardiovasculares.
Curiosamente, o HAY2 é um transdutor da sinalização do entalhe, e você ouvirá mais tarde do Dr. Faz La Bas, eu tentei, sobre como um entalhe medeia a inflamação em lesões endometrióticas ectópicas e como podemos tirar proveito desse mecanismo terapeuticamente.
Desculpe, ainda está progredindo. OK.
O próximo locus é próximo ao gene WT1, que codifica um fator de transcrição que é altamente expressivo no endométrio, nos testes e no ovário, e que desempenha um papel central no desenvolvimento normal do sistema urogenital. O WT1 é expresso seletivamente em neurônios de Endometriose profunda e também tem sido demonstrado ser negativamente regulado em células estromais endometrióticas em comparação com células do estroma endometrial. Além disso, o WT1 também tem funções amplas no desenvolvimento, homeostase na doença e talvez mais relevante para a endometriose é o seu papel na transição epitelial para mesênquima, que é considerada um pré-requisito para o estabelecimento de lesões endometrióticas.
Através do seu papel na regulação da EMT, a WT1 é também importante para vários aspectos do desenvolvimento cardíaco, especificamente necessários para a transformação epitelial a mesenquimal que forma células derivadas de epicárdio que contribuirão para a formação de vasos coronários.
Sinto muito que meu ... eu não estou empurrando a coisa, mas está progredindo por conta própria, então o que podemos fazer. Tudo bem, no próximo slide. OK. Tudo bem. Agora não vai progredir. OK.
Então, como eu mencionei, um dos próximos passos que temos visto é muito empolgante para a área, muitos pesquisadores agora estão aproveitando essas ideias biológicas para começar a pensar em como podemos mover nosso campo para intervenções mais direcionadas a partir de uma abordagem terapêutica. ponto de vista, e essa é uma direção que Celmatix foi dirigida também. No ano passado, no dia do paciente, alguém levantou a mão e disse: "Você acumulou todos esses dados, está pensando em alavancá-lo para ajudar a expandir a caixa de ferramentas de intervenções terapêuticas no campo?" E na época foi um pouco prematuro, mas dissemos sim, temos alguns anúncios para fazer em breve. E em dezembro, anunciamos a Celmatix Biociências, que é dedicada exatamente a isso,
E não vou entender como fazemos isso, mas o importante é que, se você puder conectar um grande conjunto de dados como o que acumulamos em nossa plataforma de atlas reprodutiva em um pipeline de descoberta de medicamentos, você pode se afastar a partir do paradigma de que, se um programa em particular falha, isso foi uma perda de tempo, portanto, se um programa falhar, você poderá voltar recursivamente ao seu mecanismo de AI e poderá aprender. Então, isso significa que cada dólar que estamos gastando para progredir nesses programas de drogas pode realmente nos ajudar a aprender e melhorar os programas que acabamos levando para a clínica, e nós vamos fazer alguns anúncios ainda este ano sobre algum trabalho. estamos fazendo nessa frente. Mas eu sei que há muitas pessoas na platéia que vão nos contar sobre o trabalho para elucidar alvos novos,
E esta é realmente a visão, é que agora, enquanto celebramos que há uma série de intervenções e opções para as mulheres, e queremos aumentar o acesso a essas opções para as mulheres, também queremos estar preparando a bomba e empurrando o gasoduto encaminhar para intervenções direcionadas, que é realmente onde campos como oncologia e outros foram.
Então a outra coisa que eu queria refletir antes de concluir, é no arco de onde estamos indo e onde ainda temos muitas coisas para superar e o que não mudou. Então, eu só quero falar sobre alguns desses números, porque nós os compartilhamos algumas vezes, e eu acho que estou pregando para o coral nesta platéia, mas é de tirar o fôlego pensar em como algumas destas necessidades não são satisfeitas, e essa é uma das as coisas que pensamos muito na fundação são, como podemos preencher essa lacuna. Então, vou lançar alguns números aqui.
Então, a endometriose é uma condição relativamente comum. Estimamos agora que poderia chegar a 20% de problemas em mulheres dessa geração, o que a torna basicamente tão comum quanto o diabetes, e ainda assim recebe muito pouco financiamento. Assim, de acordo com a Associação Americana de Diabetes, o custo do Diabetes para a economia dos EUA foi de US $ 327 bilhões, incluindo US $ 90 bilhões em perda de produtividade e US $ 237 bilhões em gastos com saúde.
Então, de acordo com os Centros Nacionais para Estatísticas de Saúde, em 2019, o financiamento do NAH para endometriose é estimado em apenas US $ 6 milhões. Então, essa é uma redução de 14% em relação a 2018, quando foi de sete milhões. E apenas para comparar e contrastar, a Diabetes conseguiu quase US $ 1 bilhão de financiamento da NAH este ano. Então, quando você compara o custo do Diabetes com a economia dos EUA versus o custo da endometriose para a economia dos EUA, é realmente impressionante que os gastos com a Diabetes sejam de 331 para um como proporção, e os gastos com endometriose sejam de 13.000 para um. Então, esses são alguns dos números que eu acho que todos nós precisamos começar a ter em nossos bolsos enquanto saímos para o mundo, e garantir que começamos a realmente gritar dos telhados que esta é uma oportunidade perdida .
E eu terminarei com essa nota, que é uma das razões pelas quais eu acho que é uma enorme oportunidade perdida, e enquanto refletimos sobre quem vai estar nesta audiência daqui a 10 anos quando temos nosso 20º aniversário para a EPT, eu acho que o público vai ser muito maior e cheio de muitos tipos diferentes de médicos e cientistas. Porque, o que estamos percebendo como estamos percebendo que a endometriose é fundamentalmente enraizada na função imune e na inflamação, e que realmente poderia ser a mina. Cenário para muitas condições diferentes, incluindo câncer, doenças auto-imunes, alergias, cardiovasculares doença, etc.., e isso é realmente importante.
Eu ouvi algumas pessoas falarem sobre como o NAH tem uma pirâmide invertida, onde colocamos todo o financiamento na mais recente manifestação dessas condições, e um financiamento muito, muito baixo para a manifestação mais antiga, e / ou os eventos que definem esses problemas posteriores em movimento com saúde materno-fetal, saúde pediátrica, saúde reprodutiva, coisas como endometriose.
Então eu também quero enfatizar que, eu acho que quanto mais podemos pensar fora de nosso campo um pouco e encontrar essas ligações com coisas que tradicionalmente têm mais apoio, que esperamos ser catalisadores para aumentar a conscientização sobre a importância disto, mas também para trazer financiamento para o espaço.
E finalmente, a última nota que eu queria terminar é que muitas áreas de doenças diferentes estão se unindo para criar um sistema de saúde de aprendizagem. Então, esse é um termo que talvez alguns de vocês já tenham ouvido, mas acho que esse é um papel importante que a EFA pode ajudar no campo, que é que a academia não pode resolver isso sozinha, a farmacêutica não pode resolver isso sozinho, uma fundação não pode resolver isso sozinho, a defesa do paciente não pode resolver isso sozinha. Um sistema de saúde de aprendizado trata, na verdade, de trazer todos os diferentes participantes para a mesa e garantir que aprendamos uns com os outros. Assim, como os cientistas têm uma hipótese, precisamos ter certeza de que há uma maneira clara de traduzi-la no setor privado e traduzi-la em novos diagnósticos e novos tratamentos.
Mas, então, o setor privado tem que permanecer estreitamente alinhado com as fundações e os acadêmicos, para garantir que as coisas que estamos aprendendo possam dar feedback e gerar uma nova hipótese, e que podemos transformar isso em uma espécie de motor de direção. E essa é uma das coisas que eu queria lançar lá fora, é o que estamos fazendo? Estamos todos contribuindo individualmente, e estamos em nossos silos, e estamos trabalhando juntos, mas como começamos a juntar as peças do quebra-cabeça. E uma coisa de que tenho muito orgulho é que fizemos uma parceria ... a EFA fez uma parceria com a World Endometriosis Foundation na conferência da ASRM em outubro para reunir várias empresas farmacêuticas em uma reunião. Cinco das principais empresas farmacêuticas que se preocupam com a saúde das mulheres, e se preocupam com a endometriose, compareceram à reunião,
Obrigado pela sua palestra, isso não está ligado. Você pode me ouvir?
Eu posso te ouvir.
Vamos tentar este. Eu tenho um melhor agora, tudo bem. Então, obrigado por sua palestra, e fico feliz que o direcionamento da inflamação tenha sido o foco central dessa reunião. Eu tenho trabalhado neste campo nos últimos 10 anos. Disfunção imunológica e endometriose é o tema em que tenho trabalhado, publicamos um novo artigo. Uma pergunta que recebo dos leitores quando publicamos nosso trabalho é que a inflamação é importante, mas é uma causa ou efeito da doença? E a segunda pergunta é: qual é a fonte dos marcadores inflamatórios, se as lesões estão produzindo ou se o microambiente perigonal é responsável? E na minha opinião, ambos são questões justas. Provamos que as lesões de endometriose realmente produzem citocinas, você faz uma cirurgia e os níveis caem precipitadamente.
Então vem a segunda pergunta, qual é a utilidade clínica desses biomarcadores de citocinas? E eu acho que uma maneira de fazer isso é, é hora de tratarmos cada estágio, e cada forma da doença separadamente, e provavelmente seremos capazes de estabelecer melhores cortes clínicos. O que você está fazendo eu acho que é um passo importante para isso, mas eu não sei em termos da utilidade clínica se vocês estão pensando em algumas novas maneiras de abordar esta questão.
Sim, obrigada. E eu acho que é prematuro dizer se é galinha ou ovo, mas meu palpite é que vai ser frango e ovo. Que essas coisas são, como dissemos, nesses circuitos regulatórios, então pode haver uma condição subjacente, pode estar inflamada por um fator ambiental. Então, talvez haja uma predisposição genética inflamada por um fator ambiental, provavelmente ainda mais inflamada por fatores anatômicos que talvez promovam um grau mais alto de menstruação retrógrada ou maior persistência, ou algo parecido, que coloque em movimento e então se transforme nesse tipo de eu. Ciclo de preenchimento que ou você não pode ... uma vez que os freios estão ligados, e você responde, é muito mais difícil desligá-lo.
Acho que parte do motivo pelo qual estamos tomando uma abordagem multi-omegs e big data ao tentar criar um modelo de endometriose, mas também ao pensar sobre como intervimos, é que é um conjunto de condições tão complexo. E  para cada mulher é um pouco diferente. Em um dos slides que não mostrei, mostro no dia do paciente, é como as lesões endometrióticas, como você sabe, podem implantar em várias partes diferentes do corpo. Portanto, há muita estocabilidade e também o porquê de uma determinada mulher acabar com um fenótipo específico. Então eu acho que, como todas as doenças complexas, é um campo excitante para se estar, porque há muitas coisas para resolver, mas também vai despertar para sempre essas controvérsias, porque as pessoas vão cair nesses campos ”. Eu acho que isso é o mais importante
Uma das coisas na Celmatix, porque usamos uma lente de dados, somos agnósticos. Nós achamos que tudo isso está contribuindo de alguma forma, e é realmente sobre construir esses modelos que podem adicionar cada um desses pequenos colaboradores, então é um deles.
No que diz respeito à utilidade, não acho que exista ... Não acho que qualquer biomarcador, qualquer teste será a bala de ouro, porque, como você disse, esta é uma doença em múltiplos estágios. Às vezes é algo que parece muito diferente quando adolescente do que alguém que está na pós-menopausa. E eu acho que um dos desafios que temos é que começamos tão tarde em fazer algo sobre isso, que os modelos que estamos tentando aplicar a tudo, certo? Então, isso é sempre ... Sempre haverá alguma falha.
Mas eu acho que quando começamos a expandir o menu, então eu acho que eventualmente, quando realmente estivermos no mundo da medicina de precisão para endometriose, teremos certas coisas que ... certos biomarcadores que são úteis para identificar mulheres em risco, e empregando medidas preventivas. E então, para as mulheres que perderam essas oportunidades, porque talvez elas não tenham acesso ou consciência, ou não tenham respondido a elas, então teremos a segunda linha, etc... A cirurgia sempre fará parte, acho que as drogas farão parte , mas, de qualquer forma, é uma resposta complexa, mas sim.

Endometriosis Foundation of America 
Medical Conference 2019 
Focalizando a Inflamação: 
Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 
8 a 9 de março de 2019 - Hospital Lenox Hill, NYC 
https://www.endofound.org/medicalconference/2019
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domingo, 21 de abril de 2019

Endometriose: Disfunções do Nervo Pélvico na Pelve

Focalizando a Inflamação Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 


Endometriosis Foundation of America 
Medical Conference 2019 
Focalizando a Inflamação: 
Dos Biomarcadores à Cirurgia de Precisão 
8 a 9 de março de 2019 - Hospital Lenox Hill, NYC 
https://www.endofound.org/medicalconference/2019

Transcrição
Dr. Seckin, muito obrigado pelo convite. É uma cidade muito bonita. Nos últimos 10 anos, 15 anos, passei mais tempo com minha família. Eu não queria perder meus filhos, minha família. E agora é hora de eu voltar para a reunião. Eu me sinto em casa. Eu me sinto em casa porque vejo uma grande estrela. Por 20 anos, eu era um pequeno médico, e eu vi ... Eu me lembro da grande estrela da endometriose, uma pequena ... Eu sou parte de você. Tenho muito orgulho de estar aqui. Muito obrigado pelo convite.
E eu preciso dos últimos 10 anos não apenas para passar meu tempo com minha família, mas para realizar todas essas cirurgias. E talvez eu seja um pouco como o Harry. Eu faço mais cirurgias. Eu estou escrevendo um papel. Eu fiz alguns trabalhos, mas passo meu tempo desenvolvendo a C. E o tópico hoje é endometriose e os nervos pélvicos.
E esta manhã, tivemos uma pergunta, como fazer o diagnóstico da endometriose. E você precisa de cirurgia. Na minha opinião, se você tem um paciente com endometriose, com infiltração na vagina, não precisa de cirurgia para fazer o diagnóstico. Você vê o diagnóstico no Douglas sacral. A segunda situação em que, na minha opinião, você não precisa de uma laparoscopia para fazer um diagnóstico é quando você tem endometriose dos nervos pélvicos porque o diagnóstico é clínico, e você tem que confirmar seu diagnóstico com uma laparoscopia.
Então, na pélvis, temos muitos nervos. Temos um nervo somático, temos um nervo aferente, temos um nervo eferente, temos um nervo visceral. Um nervo aferente é todas as fibras que levam a informação aos nervos. Então, quando se fala de inflamação, e me desculpe porque a inflamação não é dolorosa. A endometriose também não é dolorosa. O que é doloroso são os nervos. Se o seu paciente sente dor, não é porque ela é afetada pela endometriose, mas porque a endometriose afeta os nervos pélvicos, e os nervos pélvicos trazem informações de dor para o cérebro, e isso é uma dor.
Você tem as fibras eferentes, as fibras caindo. Quando você tem endometriose ou outra patologia do nervo pélvico, você sempre teve dor e disfunção porque há um nervo a descer. E você tem na pélvis dois tipos de nervos, os nervos simpáticos e parassimpáticos ou o nervo autonômico são sempre afetados pela endometriose. Então essa é a razão pela qual a endometriose é dolorosa. E às vezes você tem um efeito, você tem endometriose para os nervos somáticos.
O plexo hipogástrico inferior são os pequenos nervos, nervos autônomos em todo o corpo. E nós estávamos falando sobre a diferente localização da endometriose na pélvis. É muito interessante. Se você verificar a anatomia dos nervos simpáticos e da pelve ou em todo o abdômen, encontrará exatamente a endometriose como o mesmo local onde encontrará o nervo simpático. E talvez nem todo nervo simpático na pélvis. Somente em uma mulher, você tem o nervo simpático do peptídeo neural epsilon localizado na pelve. E esse nervo está envolvido no mais poderoso fator de crescimento vascular da pélvis e provavelmente está envolvido na gravidez e no crescimento da endometriose.
Assim, todos os pacientes afetados pela endometriose têm por causa da inflamação do nervo simpático que chamou o plexo hipogástrico inferior. E quando este nervo é afetado pela endometriose, o paciente terá dor, dor visceral em toda a pelveO paciente não consegue dizer que sinto apenas dor no lado direito ou no lado esquerdo. Ela dirá: "Sinto dor em todo o abdômen inferior", talvez um pouco mais à esquerda, à direita e muito, muito importante. E isso é fundamental para o diagnóstico.
Quando você tem uma afeição do nervo simpático, do nervo parassimpático ou do nervo autonômico, você sempre terá sintomas vegetativos, porque o plexo pélvico é um sistema nervoso vegetativo. Então o paciente terá todos esses sintomas vegetativosE quando você faz a pergunta, como fazer o diagnóstico, você é como um criminalista. Você tem que verificar, para olhar para o seu paciente. Você tem que olhar para o seu paciente , e você fará o diagnóstico antes de começar com o exame do paciente.
Quando você tem uma irritação do nervo, quando é uma irritação do nervo somático, como o nervo ciático, o paciente desenvolverá a irradiação da dor. Quando o paciente tem uma irritação do plexo hipogástrico inferior, a dor está subindo seguindo-se o nervo hipogástrico superior e depois o plexo hipogástrico superior. E essa é a razão pela qual todos os pacientes afetados pela endometriose sempre sofrem de dor nas costas porque o nervo está seguindo as costas. O paciente terá dor nas costas, irradiação craniana.
E quando temos paciência hoje, vemos uma paciente jovem, de 18 anos, talvez afetada pela endometriose, e todo mês ela sofre de dor, e às vezes ela cai em síncope. Então é fácil dizer: "Sim, é uma pequena dama. Ela talvez exagera um pouco". Mas é o que ouvimos sobre endometriose, um pouco louco. Não, ela não é. Se um boxeador está lhe dando um soco no plexo do Solaris, você está nocauteado. E é exatamente o que a endometriose pode fazer com esse pacienteQuando você tem realmente uma superativação do plexo simpático e do plexo solar, o paciente cai em síncope.
E os pacientes são afetados pela ansiedade, opressão. É normal. é por causa da ativação do sistema nervoso simpático. Não é uma questão aqui. É uma questão aqui. Quando você tem hiperatividade do nervo simpático, você terá seu espasmo de fragmento, muitos pacientes afetados pela endometriose, mesmo quando eles não têm endometriose do diafragma ou do pulmão, muito, muito certo. Ela dirá, durante o sangramento principal, "tenho alguma dificuldade para respirar". Por quê? Porque ela tem uma atividade do sistema nervoso simpáticoEla vai ter diarréia, inchaço. Ela vai dor gástrica, dor no ombro na gravação. Todos pensamos em endometriose do diafragma. Mas à esquerda, é por causa da hiperatividade do sistema nervoso simpático.
E nós estávamos falando sobre imunidade na endometriose. Então, o controle do sistema nervoso simpático também o sistema imunológico. O paciente afetado pela endometriose tem problemas sobre a imunidade. Mas é verdade que você pode fazer o diagnóstico quando o paciente está sentado à sua frente durante a consulta. Quando você tem hiperatividade do sistema nervoso simpático, eu não digo que você pode fazer o diagnóstico de endometriose sem exame. Eu digo que você pode fazer o diagnóstico sobre a hiperatividade do sistema nervoso simpático. E a etiologia mais frequente em mulheres jovens é a endometriose. São sintoma vegetativo. Você encontrará uma dilatação da pupila. É típico paciente afetado por endometriose, secura dos lábios, na boca, você vê isso. O paciente terá como piscar. É típico. Você tem palidez paciente no rosto. Ela parece estar muito cansada. Ela tem ansiedade. Ela tem depressão. Você encontrará flatting. Você encontrará taquicardia, talvez náusea. Você verá tudo isso mesmo quando o paciente estiver vindo com o seu consultórioEla é palidez na cara. "Bom Dia senhorita." E você vai se sentir na mão.
Então você tem o diagnóstico depois de um minuto. Apenas olhe seu paciente e reserve um tempo para fazer isso. Então, quando você tem hiperatividade do nervo simpático, você tem nervo simpático em todo o corpo, também no útero. Então você terá problemas com o movimento do útero que talvez explique a menstruação retrógrada. Você terá um risco maior de gravidez ectópica porque o nervo simpático controla o movimento do tubo. O paciente terá polimenorréia, dispareunia. Apareunia porque a parte superior da vagina é controlada pelo nervo simpático, a parte inferior pelo nervo pudendo, bem como a vulva.
Quando o paciente e a hiperatividade do nervo simpático são típicos, provavelmente também na cidade de Nova York, quando o afundamento, você verá que todos os pacientes não conseguem esvaziar a bexiga. Essa é a razão pela qual quando está a descer, você vai ver mais infecção da bexiga em pessoas, porque eles não são capazes de anular a bexiga corretamente. E você verá exatamente o mesmo paciente afetado pela endometrioseSe você enviar seu paciente no banheiro e verificar pela ultra-sonografia, você verá um espaço vazio de mais ou menos 40 a 60%. E isso explica enquanto o paciente afetado pela endometriose durante a menstruação tem que ir muitas vezes no banheiro, imperiosidade, pollakisuria, aumento do risco de infecção da bexiga, porque eles não são capazes de esvaziar adequadamente a bexiga. Com o tempo, eles podem desenvolver uma superdilatação da bexiga,
Você tem o mesmo no intestino. 60% do paciente afetado, mas a endometriose está sofrendo do que chamamos de síndrome da constipação de saída. E os ginecologistas terão que estar conscientes de que, quando vemos esse intestino, é algo patológico. É um alongamento do intestino com muito chute, e ele vai usar um monte de sintomas típicos para uma síndrome de constipação de saída com muito inchaço, dor nas costas, e em 30% do paciente, dor caindo no face anterior das pernas. E isso é típico para esta patologia, a síndrome da constipação de saída.
Quando você cortou, fez uma cirurgia e fez uma ressecção do reto, deve ter em mente que o nervo miccional da bexiga, o que chamamos de nervo parassimpático, está localizado no fundo da pélvis. O nervo parassimpático do intestino esquerdo até a última estrutura é proveniente do nervo sacral 2, então a via nervosa sacral 2. Isso significa que quando você faz uma ressecção intestinal e corta todo esse nervo e usa paraplegia de todo o intestino delgado esquerdo, a direita é controlada pelo nervo vago. Isso significa que você fez uma boa cirurgia, cortou toda a tensão, seu nervo paciente para esvaziar a bexiga com um cateter, e ela está sofrendo de constipação crônica, você manda o paciente para a cirurgia geral, e ele disse: "Vamos cortar uma parte do intestino. Vai ajudar. " Não. Não vai ajudar.
Se você quiser fazer uma cirurgia e quiser ajudar seu paciente, você deve fazer uma hemicolectomia. Você tem que remover todo o lado esquerdo porque o nervo parassimpático é controlado ... o intestino delgado esquerdo é controlado pela pélvis. Por mais ou menos 10 anos, faço um estudo. Eu tenho um paciente. Eu sou neuropsicologista hoje. Isso significa que eu estava lidando com marcapasso e eletrodo. Eu coloquei o dispositivo no nervo e na pélvis para ter uma recuperação da função da bexiga no paciente após a cirurgia. E eu faço um estudo apenas para verificar por que o paciente após a cirurgia intestinal ou após a cirurgia de endometriose tem tanta dificuldade com a bexiga. E ao longo dos últimos 10, 15 anos, eu sempre ouço: "Certo, quando você faz uma cirurgia, você corta todos os nervos parassimpáticos, então o paciente desenvolverá atonia da bexiga e do reto".
E se você vir esta publicação, todos os dados, se você fizer a depilação intestinal, a depilação com reto, a ressecção discóide ou a ressecção segmentar, você não fará diferença alguma. A diferença entre antes e depois da cirurgia em relação à função da bexiga é se você faz uma ressecção paramétrica porque o nervo está no paramétrio e não no intestino. E a primeira razão para a atonia da bexiga é a superdilatação da bexiga ao longo do tempo. Quando você realiza uma cirurgia legal, você resseca o ligamento sacroterápico, o que significa que você vai ressecar parte ou a grande parte do nervo simpático, o nervo sensível da bexiga. Isso significa que seu paciente não irá preencher corretamente, então é hora de ir ao banheiro. Então, ao invés de ir a cada três, quatro horas no banheiro. Será fácil se ela andou na vida, ela tem filhos.
Isso significa que quando você está realizando uma cirurgia radical na pélvis, cirurgia do ligamento sacrorterino, você tem que controlar o pós vácuo após esvaziar a bexiga, e você tem que aconselhar seu paciente a ir pelo menos a cada três, quatro horas no banheiro . E não apenas três vezes por dia. Então, agora, vamos para o plexo sacro e o nervo ciático. Eu faço a primeira cirurgia do nervo ciático em 2004, há muito tempo. E nessa hora, o comentário foi marcado pela sua ótima cirurgia. Mas talvez você veja um ou dois casos em sua vida de endometriose do nervo ciático. Eu faço outra escolha. Não fui mais longe na reunião de ginecologistas para apresentar meus dados. Fui a uma reunião de ortopedia, neurocirurgiões e neurologistas. E eu disse: "Oi cara, se você tem uma mulher jovem 30, algo assim, sofrendo de um ciático, Todos nós lemos dor ciática cíclica. O paciente sofrerá de dor ciática todo mês durante a menstruação. Não é verdade.
Quando seu paciente é afetado por endometriose do nervo ciático, ela terá dor permanente o tempo todo, talvez com aumento durante o sangramento mens, mas ela terá dor terrível, dor neuropática, algo entre 8 e 10. E eu digo para o cara , se você vir um paciente assim, pense em endometrioseE naquela época, eu vejo de ano para ano, eu tenho mais e mais e mais pacientes afetados pela endometriose. Aqui, você vê um paciente afetado pela endometriose do nervo femoral. E o diagnóstico, você pode fazer antes da cirurgia. A dor tem dor, muita dor. Ela tem muito reflexo da patela. Você verá uma neurodartrofia do músculo quadríceps. E ela não será capaz de andar corretamenteOuvimos antes se você tem endometriose do nervo ciático, o paciente tem que entrar em seu escritório em uma cadeira de rodas. Não. Então nervo ciático, envolve apenas o controle da nádega, do dedo do pé e do tornozelo. Mas o principal nervo para a função de andar é o nervo femoral.
E até agora, você não cortou completamente sua coragem. Mesmo se você ressecar 70, 80 por cento do nervo, e você tem que fazer isso, se você ressecar, se você tem endometriose da bexiga, você vai ressecar essa parte da bexiga, o intestino é o mesmo. E você tem exatamente que fazer o mesmo com o nervo, se quiser ou não. Eu sei que temos apenas nervo femoral à esquerda e outro à direita. Mas quando 80% do nervo femoral foi destruído pela endometriose, você tem que ressecar. Caso contrário, você terá que fazer a próxima cirurgia seis meses depois. E aqui você vai ver que até agora você não resseca todos os lados do nervo, e você aqui é o nervo femoral direito, e nós removemos a endometriose.
E há muito treinamento, fisioterapia. E você vê, aqui, não é muito resto do nervo femoral. Apenas alguns milímetros aqui, ressecar esta parte também. O nervo vai se recuperar. Nunca corte completamente um nervo. Mas quando você resseca um nervo, a fibra que você cortou usará o resto do nervo para passar sobre a lesão que você fez. Então o nervo ciático. O nervo ciático, eu sei que está se tornando mais e mais moderno para falar sobre a endometriose do nervo ciático, onde diferentes tipos de endometriose do nervo ciático. E nesse ponto, quero realmente dizer que você precisa aprender a fazer o diagnóstico. Não é apenas o paciente com dor ciática, e agora tenho que fazer a cirurgia. Nós não somos técnicos. Temos que fazer primeiro um diagnóstico. Se você tem uma suspeita de endometriose do nervo ciático e você don '
Assim, o primeiro tipo de endometriose é a endometriose da parte inferior do plexo sacral, perto do osso sacro. É uma endometriose típica do paramétrio, endometriose profunda infiltração, provavelmente com uma filtração do ureter, porque o ureter e a via do nervo sacral é de alguns milímetros cada um do outro apenas alguns milímetros. E quando você tem uma endometriose nesse local, você terá envolvimento da via nervosa sacral S2, S3 e S4. S2, isto significa que o paciente desenvolverá uma dor ciática na borda interna, aspecto dorsal, tábua interna da coxa, até os 2s por causa de S3, S4, desenvolverá vulvodínia, dor perineal, dor perineal média, dor pudenda do mesmo lado. E porque os nervos envolvidos na função da bexiga estão localizados na via nervosa sacral S2, S3, S4, o paciente desenvolverá uma hipersensibilidade da bexiga. Se a endometriose só irrita o nervo, isso significa que o paciente tem que ir a cada hora no banheiro para fazer xixi.
Mas se a endometriose destruir o nervo, ela também terá polaciúria, mas não por causa da hipersensibilidade da bexiga, mas porque ela não é capaz de fazer xixi. Então ela tem volume alto após a micção da bexiga, e ela desenvolverá a polaciúria. Isso significa que quando você tem um paciente com endometriose profunda, infiltração paramétrica, principalmente no lado esquerdo, você vê talvez que o paciente apresenta dilatação do ureter, você tem que perguntar ao paciente: "Você sente dor nas pernas? Você tem dor ardente na vulva, no períneo ou na parte traseira do períneo? Você precisa ir todas as horas no banheiro? " Quando eles respondem "sim", você tem alta suspeita de uma infiltração do plexo sacral.
E nós temos sorte porque esse tipo de endometriose geralmente se liga aos nervos, mas não cresce dentro do nervo. Então, normalmente, não é necessário ressecar a rota do nervo sacral. Mas se você tem que ir lá e remover a endometriose, é claro, você cortará todo o nervo esplâncnico deste lado. Isso significa que o paciente será capaz de esvaziar a bexiga do outro lado. Você talvez tenha que usar um cateter de bexiga suprapúbico. E por favor, não vá do outro lado. Caso contrário, o paciente terá que esvaziar a bexiga usando um cateter vesical.
Agora, estamos chegando à verdadeira endometriose do nervo ciático, a super-porção cardinal do plexo sacral, ou seja, estamos acima dos vasos uterinos e do vaso antenal. E então o paciente desenvolverá a dor ciática típica. L5 está envolvido na dorsiflexão do dedo do pé e do pé. S1 é típico. A flexão plantar do dedo e o reflexo de Aquiles. O paciente afetado por esta endometriose, quando você tem uma destruição do nervo não será capaz de ter uma flexão plantar ou dorsal dos dedos dos pés. Então, quando você tem uma lesão de S2, de S2 você tem um nervo muito, muito importante, é o nervo glúteo inferior. Este nervo controla todos os músculos glúteos, o principal músculo glúteo. Isso significa que o paciente tem uma lesão, destruição de S2, ela terá uma destruição do nervo glúteo inferior, e enquanto caminha, ela irá desenvolver o típico sinal de Trendelenburg. Isso significa, normalmente, quando você está andando, você vai manter o quadril. Este paciente não será capaz de manter o quadril. Então, o quadril vai descer enquanto caminha.
E quando você tem o paciente de sua consulta do banco, basta olhar. Aqui ela tinha endometriose no lado esquerdo. O que você vê? Neurotrofia típica do músculo glúteo. E é exatamente o que eu disse antes. Neuropelveology é uma observação clínica. Você tem que fazer o diagnóstico, abra os olhos. Aqui, o nervo pudendo, o nervo pudendo, temos dois, um à esquerda, outro à direita. Está envolvido no controle do esfíncter. Mas olhe esse paciente. Se estou olhando mais uma vez, peço ao paciente para contratar. E o que você vê? O ânus está indo nessa direção. Normalmente, o clitóris, a vulva e o ânus estão em uma linha. Então, isso significa quando perguntando ao paciente: "Você pode contrair o ânus", o ânus vai subir seguindo a linha média. Quando o ânus está do lado esquerdo.
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São pequenos detalhes, detalhes realmente pequenos, mas abra os olhos e você verá. E ponto. Aqui S2, você tem a via do nervo sacro, S2. S2 está envolvido na flexão do dedão, S3 de todos os dedos. Aqui você vê. É durante um procedimento. Estou colocando eletricidade no S2 e S3, e tenho uma contração. Isso significa que, se você quer apenas seu paciente, você é capaz de ir para o topo. Ela vai dizer sim. Sim. Isso significa que ela teve a preservação do reflexo de Aquiles. Mas se o paciente tem algum problema de equilíbrio, porque ela perde a função dos dedões dos pés, dedos grandes são muito, muito importantes para controlar a pronação dos dedos dos pés. Então isso significa que o paciente terá alguma dificuldade.
Faça o diagnóstico com a pergunta certa e consulte seu paciente. E agora, vou mostrar-lhe nervo ciático porque, ao longo dos últimos meses, recebo um vídeo de um colega que realiza uma dissecção muito agradável do nervo ciático e me perguntou: "Marc, eu tenho um problema. Sei que "O paciente tem endometriose. O radiologista me disse. Sim, provavelmente há endometriose do nervo ciático. Fiz uma dissecção, mas não encontrei a endometriose do nervo ciático." E este é o ponto. Você tem que saber antes da cirurgia onde você deve procurar a endometriose do nervo ciático. Você não pode completamente com o seu e você abre tudo só para olhar, onde está minha endometriose? Você tem que saber isso antes da cirurgia.
E deixe-me mostrar apenas dois casos. Aqui paciente, dor ciática típica, L5, apesar de estarmos aqui nesta área é a parte cranial do nervo ciático, L5 e S1. Embora você veja o paciente ter uma perda do reflexo de Aquiles, você vê aqui e neurotrofia do bezerro do lado esquerdo. Você verá. Você fará o diagnóstico olhando o sapato do paciente porque o paciente tem um portão de parada. Ela não tem dorsiflexão dos tornozelos. Isso significa que ela vai destruir a ponta do sapato. Então você fará o diagnóstico olhando o sapato. E então, quando você fizer seu exame, encontrará redução do reflexo de Aquiles, ausência de flexão plantar anterior e dorsal do tornozelo. Você encontrará o típico. Mas você nunca vai encontrar, na endometriose do nervo ciático, vulvodinia, dor pudenda porque estamos nesta área, não nesta área.
E então você vai confirmar o diagnóstico, fazendo a laparoscopia, e hoje, realizamos mais de 300 casos de endometriose do nervo ciático. Então, quando eu me lembro da faculdade de 2004, Sr. Possover, você verá um ou dois casos de endometriose do nervo ciático em sua vida, não. Eu estou vendo mais e mais a cada dia. E por vários meses, eu envio uma carta para coletar, por favor, me ajude. Nós temos um problema grande, grande e grande, porque ainda há um hormônio dando a faculdade para tratar a endometriose do nervo ciático, e isso é um grande erro. Se você administrar hormônio para tratar a endometriose da bexiga e do reto e precisar ressecar dois centímetros em vez de um centímetro, tudo bem, não é grande coisa. Mas se você está perdendo uma endometriose do nervo ciático e você tem que ressecar cinco milímetros do nervo ciático.
Aqui, você vê, não é um vídeo. E é como a endometriose da pélvis. Às vezes você encontrou muito tecido fibrótico, às vezes. Às vezes você encontrou endometrioma. E aqui, esse foi um paciente que eu encontrei um endometrioma no meio do nervo ciático. E quando eu fiz meu trabalho aqui, muito interessante, eu tinha 178 de endometriose. Enviei mais ou menos todos os pacientes para a ressonância magnética antes. O radiologista fez o diagnóstico de suspeita de endometriose do nervo ciático em apenas 21 pacientes a partir de 178. Então, se você vai ao radiologista depois e disse: "Eu encontrei endometriose", ou mostrar, então eles vão ver. Mas antes da cirurgia, a maioria deles não vai ver. E aqui, você vê, eu tenho que ressecar parte do nervo ciático. Eu encontrei fluido de chocolate dentro do nervo ciático. Você tem que fazer o seu trabalho.
Você pode matar o paciente lá, e você tem que terminar o procedimento porque se você tentar e no meio do procedimento, pare, para o próximo cirurgião, será horrível porque ele não encontrará apenas endometriose, o tecido cicatricial de endometriose, mas também o tecido cicatricial. Então você tem apenas uma chance se quiser fazer isso. E aqui, você vê um paciente, eu ressecar mais ou menos 50% do nervo ciático. Isso faz parte do nervo ciático é destruído pela endometriose. Você tem que ressecar essa parte.
Agora, mostro-lhe outra endometriose do nervo ciático. O mesmo nome. Os pacientes têm a mesma dor, nervo ciático, mas ela tem um sinal de Trendelenburg. Ela tem um desvio do anal. Ela tem dificuldade para sentar, dificuldade para sentar, claro, é um canal de Alcock. É uma patologia do nervo pudendo. Não não não. Você também pode tal dificuldade quando você tem patologia das fibras pudendais dentro do nervo ciático ou a rota do nervo sacro. E você tem essa neurotrofia. Então é uma endometriose típica do nervo ciático.
E olha, aqui temos o nervo ciático. Fazemos uma boa dissecação, mas não encontramos endometriose. E é exatamente o que aconteceu com os dois colegas. Eles realizam dissecação agradável do nervo ciático não endometriose e disse: "Onde está a endometriose?" Eles não fizeram o diagnóstico. O paciente tem um problema. Ela tem uma lesão do nervo pudendo. Ela não foi capaz de se sentar. Ela tem um problema com o fígado também. Ela tem um problema com o nervo femoral cutâneo dorsal. Essa é a razão pela qual ela teve dor aqui e nessa área, e ela teve a neurotrofia gluteal.
Então, eu sei que quando eu tiver essa constelação desse nervo, meu problema não estará dentro do nervo ciático, mas abaixo do nervo ciático. E aqui, é uma endometriose típica do ligamento sacrospinoso. Temos que ressecar toda e parte do músculo obturador. Teremos que ressecar o ligamento sacroespinhal, e em algum momento você verá algum líquido preto saindo. E então teremos que dissecar. Aqui, você vê, esse é o nervo pudendo. Aqui, você tem o nervo cutâneo femoral dorsal. E essa é a razão pela qual esse paciente tem esse paciente. Então você tem que fazer o diagnóstico, o que você tem que fazer antes da cirurgia.
E nessa situação, tivemos que ressecar o nódulo muito grande dos músculos obturadores, o ligamento sacroespinhal. Aqui temos a fossa isquiorretal. É verdade. Isso é mais difícil, essa cirurgia oncológica. Eu fui oncologista por 15, 20 anos e foi fácil, meu trabalho. Oncologista, você tem apenas que cortar. Na endometriose, você não pode simplesmente cortar. Você tem que poupar o que puder poupar durante o procedimento. E às vezes, nós medimos a endometriose. E fazemos um papel com 46 pacientes, onde realizamos ressecções em mais de 30 a 70 pessoas do nervo ciáticoE aqui, você verá que o paciente terá apenas uma pequena lesão, uma lesão muito pequena do peritônio, e pelo menos encontramos aqui uma enorme endometriose. Tivemos que ressecar parte do músculo obturador. Aqui é o músculo psoas que estamos a ressecar.
Você tem que saber onde você está quando faz esse tipo de cirurgia porque estamos lidando com o vaso glúteo, o vaso pudendo, todos esses grandes vasos abaixo do nervo obturador. Se você não conhece bem a anatomia, pode simplesmente matar seu paciente. Então, na minha opinião, e foi uma das nossas conversas na reunião antes do Natal sobre esse tipo de cirurgia. Quem tem que fazer esse tipo de cirurgia? E a sua resposta provavelmente não foi o ginecologista normal. Isso é cirurgia de neuropelveologist, pelo menos, porque você tem que ser capaz de fazer o diagnóstico, o diagnóstico adequado antes de começar com esta cirurgia.
Quando estou no degrau, não posso dizer: "Ah, aqui está o nervo ciático. Receio. Não posso cortar. Por favor, ligue para o senhor Possover." O Sr. Possover está em Zurique. Ele não pode me ligar em dois minutos para Nova York. Então você está sozinho quando você faz esta cirurgia. E se você parar a cirurgia neste momento, você não vai ajudar o paciente, e você terá um problema comigo se eu for o próximo cirurgião. E aqui, você vê, nós ressecamos todo o músculo pélvico, músculo do assoalho pélvico, e é exatamente isso que você tem que esperar. Quando você lida com esse tipo de endometriose, você tem que saber que talvez você tenha que fazer algo no intestino. Você terá que fazer alguma coisa para o ureter. Você terá que fazer alguma coisa, seja qual for. Você tem a capacidade de fazer isso por conta própria ou você tem uma boa equipe capaz de andar com você.
E com essa enorme ressecção de endometriose, é exatamente o mesmo que eu disse antes. Se você não cortar o nervo. Se você der ao paciente no dia seguinte à cirurgia, pregabalina, e enviar o paciente ao fisioterapeuta, o melhor é aconselhar o paciente a usar saltos altos. Esse é realmente o melhor treinamento, treinamento pós-operatório. O paciente vai se recuperar. Ela vai se recuperar, mas leva de três a cinco anos. Você vê, nós temos uma melhora significativa na dor. Mas o paciente recuperará a função motora após três a cinco anos.
Não é que eu faça a cirurgia. Aos seis meses, o paciente está feliz. A dor em curso até seis, oito meses e, em seguida, a dor começará a diminuir. Demora muito tempo para reparar após as sessões de tipo ... Então isso significa que, quando você tem uma suspeita de endometriose do nervo ciático, você não pode dar hormônio, você tem que o paciente a alguém que é capaz de fazer esse tipo de cirurgia. Não espere. Caso contrário, teremos um problema. E para mim, sou o presidente fundador da Sociedade Internacional de Neurologia NeurológicaE se eu tenho uma mensagem hoje é aprender pelo menos como fazer o diagnóstico. Como reconhecer uma condição do nervo pélvico para não perder esse tipo de coisa. E você pode fazer o diagnóstico com seus olhos.
E nós fazemos um programa de e-learning online. Você acessa nossa homepage e aprende a fazer o diagnóstico. Há um exame no final. Mas acredite em mim, o exame é muito difícil. Tornar-se uma neuropeologia significa aprender a neurologia. E não apenas o nervo ciático ou o nervo obturador. Você também deve saber de uma condição como lesão na medula espinhal e todas essas coisas. E agradeço muitíssimo mais uma vez pelo convite e sua paciência.

Endometriosis Foundation of America 
Medical Conference 2019
Vejam que fantástica apresentação Dr. David Redwine
https://www.endometriosemulher.com/2019/04/david-redwine-md-origem-da-endometriose.html

Fonte: Endofound.org